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事前問診票て何?

初めて歯科矯正の診察に行かれる時は、不安なこと、心配なことがたくさんあるかと思います。
そこで、患者さんの歯の症状や矯正治療についての希望、また、聞きそびれてしまいそうな矯正歯科についての「リスク」についてなど、聞いておきたいことをスムーズにドクターに伝えられるよう、事前に考えを整理するお手伝いをするのがこの「事前問診票」です。

質問項目をチェックし、また疑問などがあれば自由に記入してプリントアウトして、受付またはドクターに渡して頂ければ、聞き忘れを防げるだけでなく、聞きにくいことでも教えて頂けるはずです。

矯正の治療は一生を左右するかもしれない人生で重要な事柄です。後で後悔するのではなく、伺いたいことは先に聞いておくことが、後々のトラブルを防ぐ重要なポイントです。万が一、患者さんが不快な対応をされるようであれば、医院の苦情コメントなどから是非ともお知らせください。

(※事前問診票は、e-矯正歯科.com独自のものなので、戸惑われる医院があるかもしれません。しかし、本事前問診票はアンケートなどに基づき、患者さんが不安に思っていること、また後々トラブルになりうる可能性があることなどを出来る限り網羅しております。)

  • 「言葉で伝えるのが苦手で・・・」という方も、チェック方式ならスムーズに伝えられます
  • 不安なことや疑問に思っていることをまとめて記入して伝えれば、後になって「あれも聞けばよかった、これも伝えればよかった・・・」と後悔することがありません
事前問診票入力フォーム

1:気になる症状は何ですか?(いくつでも)

  • 叢生(デコボコの歯並び、八重歯など)
  • 上顎前突(出っ歯)
  • 反対咬合(受け口)
  • 開咬(前歯が開いて咬み合わない)
  • 咬み合わせが悪い
  • 顎が痛い、顎が音がする
  • 顔のバランスが悪い、曲がっている
  • その他:

2:気になる症状について今まで診察、治療を受けたことはありますか?

  • 今回が初めて
  • 現在(半年以内)、複数の医院の意見を聞いている(医院の選択中)
  • 以前(半年以上前)にもある
  • いつ頃:

3:何のために矯正歯科治療を受けようと思ったか(治療のゴール)を教えてください

  • 「歯並びだけ」がよくなればよい
  • 歯並びだけでなく、「口元の美しさ」をよくしたい
  • 「咬合機能回復・維持」の目的のため
  • その他:

4:矯正治療について望むことはどれですか?(いくつでも)

  • 費用や時間がかかっても確実に綺麗に治したい
  • 何よりも安く治療したい
  • 部分的矯正治療をしたい
  • 短期間で終わる治療をしたい
  • 見えない矯正(リンガル矯正・裏側矯正)で治療したい
  • できるだけ目立たない装置で治療したい
  • 口元を美しくするためなら抜歯してもよい
  • 抜歯は絶対にしたくない
  • その他:

5:特別な治療法を希望されている場合はお選びください

  • 治療方法(テクニック)の希望は特にない
  •  
  • リンガル矯正(裏側矯正)
  • スタンダードエッジワイズ
  • ストレート
  • インプラント矯正
  • デーモンシステム
  • 床(しょう)矯正
  • マウスピース矯正(クリアライナー、インビザライン)
  • インコグニート
  • スピード矯正
  • その他(複数でも可能):

6:あなたがドクターに、特に詳しく聞きたいと思っていることを教えてください。(いくつでも)

  • 治療方針、方法
  • 矯正装置
  • 治療の期間
  • 治療の開始時期(子供の治療開始時期を含む)
  • 抜歯・非抜歯にについて(治療の違い)
  • 外科手術(顎きり手術等)
  • 治療費
  • 支払方法(一括、分割など)
  • 医療費控除
  • 誰が治療をしてくれるのか?
  • 認定医・専門医等の資格(ライセンス)の有無
  • 歯科矯正治療の経歴
  • 診察曜日や診察時間
  • 予約の取りやすさ
  • 年間の新規矯正症例数
  • 月間の矯正患者数
  • 院内感染対策
  • 歯科コーディネーターの有無
  • 歯が動く仕組み
  • 虫歯にならないケア方法
  • その他:

7:矯正治療を行なう上でのリスクについて、特に詳しく聞きたいと思っていることを教えてください(いくつでも)

  • 抜歯・非抜歯
  • 虫歯・脱灰
  • 歯痛
  • 口内炎
  • 歯根吸収
  • 歯周病(歯槽膿漏)
  • 歯髄炎
  • 歯肉退縮
  • 発語・発音障害
  • 顎関節症
  • 治療期間の延長
  • 後戻り
  • 接着剤が歯に及ぼす影響
  • 感染
  • 顎(上顎・下顎)拡大
  • 外科手術(顎きり手術等)
  • その他:

8:この医院を選ばれた理由は何ですか(いくつでも)

  • 通いやすい場所にあるから
  • 診察日時が合ったから
  • セカンドオピニオンを受けたかったから
  • 希望する治療方法(テクニック)を行っているから
  • 技術力が高そうだから
  • 説明をよくしてくれそうだから
  • ホームページがよかったから
  • 評判(口コミ)等がよかったから
  • (知人またはドクターの)紹介だから
  • その他(複数でも可能):

9:他に質問やお悩みのことがあればご記入ください

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